27岁的小陈（化名）来到营养门诊，“医生，快帮我看看，我生酮减肥3个月减了15斤，结果就闭经了，脱发也很严重，我就不敢再生酮了，恢复到原来的饮食，结果一个月体重就长了15斤，又回到原来了，呜呜呜！”
先安慰患者不要着急，详细地询问患者病史及膳食史，并做了相关测量及检查：患者自诉4月前自觉“肥胖”，想减重，看了一些网络上的视频，觉得生酮饮食不用管住嘴迈开腿减重迅速，近3月开始自行采用生酮饮食减重，每天吃1-2餐，不吃主食，肉类食物摄入未减少，但并未摄入大量油脂类食物，不吃水果、不喝饮料，平素活动极少，体重下降了15斤，却发现了自己例假延迟3月未来，头发也比生酮减肥前掉的厉害，自觉发量明显减少，认为是生酮饮食惹的祸，继而停止生酮，恢复到每日3餐，主食、水果、饮料等均摄入量偏高，结果体重一月增加15斤，月经又恢复了，但是体重增加太快了，患者很担心自己的身体故而来诊患者身高167cm，体重60.8kg，BMI 21.8kg/m2，腰围76cm，臀围89cm，右手握力20kg。完善人体成分分析检查显示肌肉量39.3kg（参考范围38.3-46.9kg），体脂肪18.9kg（参考范围11.7-18.8kg），体脂率31%（参考范围20%-30%），内脏脂肪面积75.9cm2（参考范围＜100cm2），患者体成分分析提示肌肉含量少、脂肪含量高，内脏脂肪面积虽在参考范围内，但对于27岁的小姑娘来说还是偏高的。患者此时着了急，医生我该怎么吃啊？
（2） 腰围（cm）是腰部周径的长度，测量腰围推荐被测者直立位平静呼吸状态下，用软尺水平环绕脐周，松紧度适量，避免测量时吸气。建议男性腰围＜85cm，女性腰围＜80cm。
（3） 体脂肪率：采用生物电阻抗法测量肌肉、体脂肪等指标；男性体脂率＞20%为肥胖，女性体脂率＞30%为肥胖；
小姑娘体质指数21.8kg/m2，腰围76cm，按照体质指数和腰围的标准不算胖，在减重前体重也合适，低碳饮食减重后体重反弹，增加的体重大部分为脂肪，考虑减重前体重、腰围、体脂率应该在正常范围内，与其沟通建议不要盲目减重。目前体成分检查提示肌肉偏少、体脂肪量超标，体脂率＞30%，提示肥胖，需要均衡饮食，增加运动量减脂增肌。
生酮饮食是近几年很流行的一种减肥的方法，它是一种高脂肪、低碳水化合物、适量蛋白质及其他营养素的配方饮食，脂肪占能量来源的60%～90％，其目的是通过限制碳水化合物的摄入而将葡萄糖代谢转变为利用酮体的脂肪代谢。生酮饮食疗法已有近百年的临床应用历史，最初于1921年由Wilder等用来医治儿童难治性癫痫。将生酮饮食疗法应用于肿瘤治疗，则始于1956年Warburg对肿瘤代谢问题所提出的观点：正常细胞可通过葡萄糖和酮体为自身生长提供能量，而肿瘤细胞只能利用大量葡萄糖通过糖酵解为自身快速生长提供能量，这是肿瘤细胞区别于正常细胞的最显著代谢特征，减少碳水化合物可以切断肿瘤细胞的能量供应，从而抑制肿瘤细胞生长，此现状被称为Warburg效应。近年来，随着研究的不断深入，Warburg的理论不断得到了证实。难治性癫痫或恶性肿瘤患者可尝试生酮饮食。
目前生酮饮食尚无统一的饮食方案，如为难治性癫痫或恶性肿瘤患者尝试生酮饮食治疗需要在营养医师的指导下进行。启动生酮饮食前有必要进行相应的检查做评估。对患者进行系统的健康教育、咨询和评估，向患者及家属交代生酮饮食的概念、需要注意的几点、疗效、不良反应及应对策略、药物调整等，使患者及其家属充分了解生酮饮食相关知识、可能的风险或不良反应及获益。根据患者的不一样的情况，制定个性化的生酮饮食方案。
生酮饮食严格限制碳水化合物的摄入，摄入大量的高脂肪食物，生酮饮食常见的短期不良反应如下：（1）食欲不振、恶心、呕吐等胃肠道反应。（2）低血糖、乏力、嗜睡；（3）腹泻。长期不良反应如出现便秘、肾结石、维生素和矿物质缺乏、高尿酸血症、高脂血症、闭经、脱发等。
目前网络上宣传的生酮饮食减肥法比较流行，其实小姑娘采用的不是生酮饮食，应该是低碳饮食更贴切些。不管是生酮饮食还是低碳饮食，都不推荐健康人用来减重，而是应该采取合理均衡的饮食，配合规律的运动，以达到减肥的目的。生酮或低碳饮食减重3月，肌肉量下降，体脂率增高，代谢率下降，体重反弹更严重，得不偿失。
中国居民膳食指南2022版准则一即为食物多样，合理搭配，核心推荐即坚持谷类为主的平衡膳食模式。每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果、畜禽鱼蛋奶和豆类食物。平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上，合理搭配。准则二即吃动平衡，健康体重。核心推荐即各年龄段人群都应天天进行身体活动，保持健康体重。 坚持日常身体活动，每周至少进行5天中等强度身体活动，累计150分钟以上；主动身体活动最好每天6000步。鼓励适当进行高强度有氧运动，加强抗阻运动，每周2～3天。减少久坐时间，每小时起来动一动。
减重的目的是减脂肪增肌肉，能量摄入量小于能量消耗量，达到能量负平衡，所以要合理控制饮食量、增加餐后运动量至关重要。每餐各类食物减量30%左右，俗话说吃七八分饱就好。在总能量范围内保证基本的能量和营养素需要，合理的安排餐次（三正餐+一至两次加餐），同时注意均衡饮食，少量多餐，定时定量进餐，每顿正餐包括主食、肉蛋奶、蔬菜，烹调方法采用蒸、煮、炖、汆、炝拌、生食等方法。主食粗细搭配，薯类代替部分主食。不建议断食和不吃主食。给大家一个1500kcal食物举例：
运动方面建议每餐后休息半小时，循序渐进增加活动量每天半小时中等强度活动，如自行车、健步走、慢跑、广场舞、太极拳、八段锦、小哑铃、弹力带等有氧运动+无氧运动等，达到减轻体重、减脂增肌的目的。（文/郝春满 首都医科大学附属北京天坛医院临床营养科）
